1-) بیمارستانهای غیر طرف قرارداد :
1-1) سرپرست بیمه شده موظف میباشد ، حدااکثر ظرف مدت 48 ساعت از زمان بستری خود و یا افراد تحت پوشش در بیمارستان و قبل از ترخیص ، مراتب را از طریق بیمه گذار یا نماینده مجری به بیمه گر اطلاع دهد .
2-1)بیمه شده پیش پرداخت و هزینه های بیمارستانی را راسأ تامین خواهد نمود.
3-1)سرپرست بیمه شده مدارک مورد نیاز موضوع بند 9-3 را ترجیحآ از طریق نماینده بیمه گذار ویا نماینده مجری جهت اخذ خسارت درمان برای بیمه گر ارسال خواهد نمود .
4-1) بیمه شدگان می توانند ابتد نسبت به دریافت سهم خود از بیمه گر اول ( سازمان خدمات درمانی ، تامین اجتماعی یا خدمات درمانی نیروهای مسلح) اقدام و سپس با ارئه کپی برابر اصل مدارک بیمارستانی و کپی چک در یافتی از سازمان فوق الذکر از طریق نماینده بیمه گذار به بیمه گر ، هزینه های انجام شده را با رعایت ماده 7 تا سقف مقرر بر اساس مفاد این قرارداد دریافت نمایند.
5-1) در مواردی که بیمه شده از مزایای پوشش بیمه ای بیمه گر اول استفاده نمی نمایند ، مشمول فرانشیز موضوع این قرارداد خواهد گردید.
6-1) محاسبه هزینه های بیمارستانی ، بر اساس تعرفه بیمارستان یا مراکز درمانی هم درجه طرف قرارداد با بیمه گر بوده و در صورت عدم وجود قرارداد با بیمارستانهای همتراز ، تعرفه های تعیین شده توسط شرکت های بیمه و بیمه مرکزی ایران ملاک عمل خواهد بود . در صورتحسابهایی که حق العمل جراح در آنها تعیین نگردیده این هزینه ها حداکثر معادل 5 برابر تعرفه خدمات درمانی مشروط به اینکه از تعهدات بیمه گر بیشتر نباشد محاسبه و پرداخت خواهد شد.
2-) بیمارستانها و سایر مراکز درمانی طرف قرارداد:
1-2) با ارائه مدارک مورد نیاز، بیمه شدگان می توانند ضمن رعایت مفاد اعلامیه مربوط به نحوه سرویس دهی درمان در این شرکت مستقیمأ به بیمارستانهای طرف قرارداد به آدرس (http://kins.ir/Category/1) مراجعه و بستری گردند.
2-2) هزینه های خارج از تعهد و خارج از سقف برعهده بیمه شده می باشد و در صورت پرداخت اینگونه هزینه ها توسط بیمه گر ، از تاریخ اعلام کتبی آن به بیمه گذار ، مبلغ اعلام شده می بایست حداکثر ظرف مدت یک ماه در وجه بیمه گر پرداخت شود.
3-) مدارک لازم جهت پرداخت خسارت :
1-3)دستور پزشک معالج مبنی بر لزوم و علت بستری یا نوع عمل جراحی ( در بیمارستانهای طرف قرارداد با ذکر نام بیمارستان جهت بستری بیمار در این بیمارستانها.
2-3) اصل مدارک و صورتحساب بیمارستان به انضمام نظریه پزشک یا پزشکان معالج در خصوص علت بیماری و شرح معالجات انجام شده ( در صورت استفاده از بیمارستانهای غیر طرف قرارداد ).
3-3) ارائه اصل شناسنامه، برای فرزندان اناث بالای 18 سال و برای فرزندان ذکور بالای 22 سال ،.
4-3) فتوکپی دفترچه بیمه ( بیمه گر اول ) بیمه شده اصلی و بیمار .
5-3) فتوکپی کارت ملی بیمار و سرپرست
4) بیمه شدگان جهت دریافت عینک از مراکز طرف قرارداد شرکت بیمه کوثر می بایست صرفاً به مراکز ثبت شده در سایت شرکت مراجعه نمایند .
1-4) بیمه شدگان می توانند جهت دریافت عینک (همچون خدمات دندانپزشکی )به مراکز طرف قراداد بیمه کوثر(که بر روی سایت بیمه کوثر اعلام گردید است)( http://kins.ir/Category/1)مراجعه نمایند و تا سقف قرارداد خود، از تعهد عینک طبی ، بهره مند گردند.
2-4) در صورت مراجعه بیمه شدگان به مراکز عینک سازی و اپتومتری، غیر طرف قراداد ، می بایست به همراه نسخه چشم پزشک یا اپتومتریست غیرطرف قرارداد ،بعلاوه فاکتور معتبر هزینه انجام شده (ممهور به مهر و امضا ،عینک سازی )و نیز عینک خریداری شده ،به اپتومتریست معتمد بیمه کوثر(که بر روی سایت بیمه کوثر اعلام شده است)مراجعه نموده و پس از تاییدیه وی ، اسناد و هزینه را به بیمه کوثر جهت دریافت خسارت ارائه نماید.
5-) پوشش دندانپزشکی ، فقط با شرایط ذیل در این قرارداد امکان پذیر می باشد .
1-5) دندانپزشکی به عنوان یک پوشش اضافه در درمان می باشد که می بایست توسط بیمه گذار خریداری گردد و پرداخت هزینه های آن بر اساس تعرفه دندانپزشکی شرکت بیمه کوثر می باشد .
2-5) بیمه شدگان میتوانند برای استفاده از خدمات دندانپزشکی به مراکز دندانپزشکی طرف قرارداد بیمه گر مراجعه نمایند کلیه دندانپزشکانی که در مراکز طرف قرارداد با بیمه گر همکاری دارند ( اعم از سهامداران -شرکاء- مهمان – قراردادی – مدعو و …….) طرف قرارداد می باشند بدیهی است در صورت دریافت هر گونه وجهی درمراکز دندانپزشکی طرف قرارداد که خارج از ضوابط این قرارداد باشد وجه مذکور عینا به بیمه شده مسترد می گردد.
3-5) پوشش دندانپزشکی بصورت مجزا قابل ابتیاع نمی باشد .
4-5) پوشش دندانپزشکی همچون بیمه مکمل درمان ، برای تمام اعضاء خانواده و بر اساس بند های این قرارداد می باشد.
5-5) تعرفه دندانپزشکی بدون در نظر گرفتن تاریخ انعقاد و انقضاء این قرارداد بر اساس عرف بیمه در کشور و بر اساس تعرفه سندیکای بیمه گران میباشد.
6) بیمه شدگان می توانند با رعایت موارد ذیل به مراکز دندانپزشکی غیر طرف قرارداد با بیمه گر مراجعه نمایند.
1-6) بیمه شدگان غیر از گروه استثناء شده در توضیح زیر ، میبایست پس از اتمام خدمت در مراکز غیرطرف قرارداد دندانپزشکی، با مراجعه به دندانپزشک معتمد بیمه گر، تائیدیه انجام کار را دریافت نمایند.در غیر اینصورت هزینه انجام شده ،قابل پرداخت نمیباشد.
استثناء : صرفا بیمه شدگان تحت تکفل خانواده پزشکان و دکترای حرفه ای ( داروسازان و آزمایشگاهی ) از گروه اول ، بر اساس حسن نیت و اعتماد همکاری بابت خود و خانواده بابت هزینه های دندانپزشکی در مراکز غیر طرف قرارداد ، احتیاج به تائید دندانپزشک معتمد ندارند . و صرفا با تائید سرپرست که خود پزشک بوده و با مهر نظام پزشکی سرپرست و تائید نماینده خسارت مستقر در نمایندگی مجری پذیرفته میشود.و بیمه گر بنارا بر صحت موضوع مینماید ، مگر آنکه خلاف آن ثابت شود که مطابق ضوابط رفتار خواهد شد.
2-6) هزینه های انجام کار، در مراکزغیرطرف قرارداد بابیمه گر، طبق تعرفه های دندانپزشکی اعلام شده از سوی بیمه گر، محاسبه و پرداخت میگردد.
3-6) هزینه ویزیت تائید انجام کار توسط دندانپزشک معتمد ، بر عهده شرکت بیمه گر می باشد .
4-6) هزینه های انجام شده در مراکز غیرطرف قراداد دندانپزشکی از تاریخ انجام خدمت،در طول قرارداد بمدت شش ماه و پس ازپایان قرارداد ، بمدت سه ماه معتبر بوده و پس از این مدت به هیچ عنوان قابل پرداخت نمیباشد.
7) نسخ صادره از سوی دندانپزشک غیرطرف قرارداد میبایست شامل موارد ذیل باشد:
1-7) نام ونام خانوادگی کامل بیمار بدون خط خوردگی
2-7) تاریخ انجام خدمت بدون خط خوردگی
3-7) توضیح کامل جزئیات و شرح درمان صورت گرفته بهمراه مبلغ دریافتی، بدون خط خوردگی
4-7) مهر نظام پزشکی و امضاء دندانپزشک ارائه دهنده خدمت
5-7) تمامی موارد ذکر شده بالا میبایست در سربرگ رسمی دندانپزشک ارائه دهنده خدمت ، که شامل آدرس مطب ایشان میباشد،ثبت و ذکر گردد.
6-7) در مواردی که کار صورت گرفته برای بیمار شامل چندین مرحله میباشد، باید پس پایان انجام تمام کارها توسط دندانپزشک، صورتحساب و نسخه صادر گردد و لذا درصورتیکه کار انجام یافته توسط دندانپزشک ناقص باشد ،هزینه قابل محاسبه و پرداخت نمیباشد.
7-7) در مورد خدمات درمان ریشه دندان(عصب کشی)و جراحی های دندان در نسج نرم و سخت ارائه رادیوگرافی(عکس دندان) قبل و بعد از انجام درمان الزامی است.
8-7) برای جراحی لثه،رادیوگرافی OPG الزامی بوده و این عمل صرفا میبایست توسط متخصص لثه(پریودنتیست)صورت بگیرد.
9-7) خدمات فضا نگهدارنده ثابت و متحرک صرفا توسط متخصصین دندانپزشکی کودکان(اطفال) قابل انجام میباشد.
10-7) هزینه های جرم گیری و بروساژ کامل هرفک یکبار در سال قابل پرداخت است.
11-7) خدمات پروتزهای متحرک طبق ظوابط تنها یکبار در طول عمر در مراکز غیر طرف قرارداد قابل پرداخت است.
12-7) تمامی خدمات دندانپزشکی ارائه شده به بیمار در مراکز طرف قرارداد و غیر طرف قرارداد در سیستم مکانیزه ثبت میگردد.لذا خدمات تکراری قابل پرداخت نمیباشد.
13-7) تمامی مدارکی که در لیست جدول شرح خدمات و تعرفه های دندانپزشکی (پیوستی قرارداد)جهت دریافت خسارت توسط مراکز طرف قرارداد ذکر گردیده است برای مراکز غیرطرف قرارداد نیز لازم الاجرا میباشد .
14-7) حداکثر پنج واحد روکش دندان در مراکز غیر طرف قرارداد در طول مدت قرارداد قابل پرداخت می باشد.
15-7) بیمه شدگان هر پنج سال یکبار مجاز به دریافت هزینه های مربوط به دست دندان می باشند .
16-7) در صورت انجام درمان دندانپزشکی و پرداخت سهم بیمه گر اول ( همچون بیمه مکمل درمان ) فرانشیز کسر نمی گردد .
8) استثنائات دندانپزشکی :
1-8) ایمپلنت ( کاشت دندان )
2-8) ارتودنسی
3-8) عیوب مادرزادی که قبل از انعقاد قرارداد بیمه مشخص بوده و بیمه گذار از آن مطلع شده باشد .
4-8) خدمات تکراری قابل پرداخت نمی باشد.