بیمه تکمیلی درمان و دندان پزشکی

بیمه تکمیلی درمان و دندانپزشکی

پیرو تفاهم نامه فی مابین انجمن صنفی پزشکان ایران و شرکت بیمه کوثر، کلیه خدمات بیمه ای از جمله بیمه نامه گروهی تکمیلی درمان و دندانپزشکی در قالب 3 طرح ویژه و با شرایط بسیار خوب و استثنایی جهت اعضای محترم انجمن صنفی (کلیه پزشکان و پیراپزشکان و افراد تحت تکفل و غیر تحت تکفل) و نیز (پرسنل و کارکنان شاغل در مراکز کلینیکی، پاراکلینیکی، داروخانه‌ها، مراکز آزمایشگاهی، مراکز رادیولوژی، مراکز فیزیوتراپی و … ) طراحی و قابل ارائه گردیده است.

معرفی بیمه نامه

عبارت است از جبران هزینه های تشخیصی و درمانی ناشی از بیماری و یا حوادث این بیمه نامه و مازاد بر سهم بیمه سازمان تامین اجتماعی ، خدمات درمانی و یا سایر بیمه گران اول ، طبق شرایط مقرر و مفاد قرارداد انجمن صنفی پزشکان ایران.

مزایای طرح درمان سپید جامگان

  1. امکان انتخاب یک طرح از میان 3 طرح متناسب با نیاز سرپرست جهت خود و افراد تحت تکفل و افراد غیر تحت تکفل خود
    توضیح: دسته اول مشمولین طرح که اعضای محترم انجمن صنفی می‌باشند امکان انتخاب از میان 3 طرح را دارند، ولی دسته دوم که کارکنان شاغل مراکز درمانی متعلق به اعضای محترم انجمن می‌باشند فقط می‌توانند در طرح سوم شرکت نمایند.
  2. امکان تقسیط حق بیمه نامه (45% نقد و مابقی در 3 قسط)
  3. امکان تحت پوشش قرار دادن (پدر، مادر، خواهر و برادر، عروس، داماد و نوه غیر تحت تکفل صرفا جهت دسته اول) (در صورت پرداخت با 50 درصد افزایش حق بیمه و با شرط حضور تمام اعضای خانواده و معرفی ایشان در اول قرارداد.)
  4. امکان تحت پوشش قرار دادن افراد تحت تکفل و غیر تحت تکفل بدون محدودیت سنی
  5. امکان ثبت نام اعضاء به صورتonline از هر نقطه از ایران (مراجعه به پورتال) با مراجعه به  این سایت 
  6. پرداخت سریع هزینه ها در کوتاهترین زمان
  7. شرکت در طرح بدون ضوابط تکلف آور، صرفاً با ارائه کارت عضویت انجمن صنفی و یا معرفی رسمی از انجمن
    توضیح: کسانی که عضویت انجمن را نداشته، و درخواست شرکت در طرح های بیمه‌ای را دارند با تخفیف 50% هزینه عضویت می‌توانند ابتدا عضو انجمن صنفی پزشکان ایران گردند و سپس در تمامی طرح های بیمه‌ای شرکت جسته و از مزایای آن بهره‌مند گردند.
  8. امکان عضویت پرسنل شاغل در مراکز درمانی (صرفا جهت طرح ۳) برابر شرایط
  9. ثبت نام فصلی (۴ مرتبه در سال) بر اساس فراخوان فصلی در طول سال
  10. حذف پزشک معتمد دندانپزشکی (صرفا جهت پزشکان و مشمولینی که سرپرست آنها پزشک یا دکترای حرفه ای (در رشته‌های دندانپزشکی، داروسازی، آزمایشگاهی و رادیولوژی و سایر رشته های پزشکی) هستند.
  11. پذیرش فرزندان معلول ذهنی و جسمی در صورتیکه تحت تکفل باشند، بدون شرط سنی و معرفی فرد در اول قرارداد.
  12. امکان حضور فرزندان اناث و ذکور تا هر سن قبل از ازدواج به عنوان افراد تحت تکفل اول.
  13. حذف زمان انتظار (صرفا جهت دسته اول)

توضیح: در صورتیکه جمعیت گروه در هر فراخوان از 1000 نفر بیشتر باشد، زمان انتظار بابت دسته دوم نیز حذف خواهد شد.

گروه هدف (مشمولین طرح)

1- دسته اول

عبارتند از اعضای انجمن صنفی و پرسنل شاغل در ستاد اجرایی وابسته به انجمن شامل:

کلیه پزشکان و پیراپزشکان ( طبق جدول ذیل ) و نیز افراد شاغل در ستاد های اجرائی و کمیته های تخصصی وگروههای وابسته به انجمن در سراسر کشور به همراه اعضای خانواده تحت تکفل  و سایر افراد غیر تحت تکفل آنان برابر ضوابط که توسط بیمه گذار تایید و معرفی می شوند.

توضیح 1: منظور از افراد تحت تکفل یا تحت تکفل 1 (همسر یا همسران، فرزندان، و پدر و مادر در صورت داشتن شرایط قانونی جهت تحت تکفل) و منظور از افراد غیر تحت تکفل یا تحت تکفل 2 (پدر و مادر- خواهر و برادر- عروس، داماد و نوه در صورت معرفی در شروع قرارداد و تحت پوشش قرار دادن تمام خانواده و پرداخت 50 درصد حق بیمه مازاد) می‌باشند.

توضیح 2:  افراد غیر تحت تکفل بعنوان خانواده جداگانه و انتخاب طرح جداگانه امکان حضور در این قرارداد را ندارند. و در صورت تمایل به حضور در طرح حتما باید در شروع قرارداد به همراه عضو اصلی انجمن(پزشک یا پیراپزشک محترم به عنوان سرپرست) معرفی و تحت پوشش قرار گیرند.

توضیح 3: مشمولین دسته اول میتوانند در یکی از هر 3 طرح بابت افراد تحت تکفل و غیر تحت تکفل شرکت نمایند ولی بابت کلیه افراد الزاما یک طرح مشترک انتخاب خواهد نمود. بعبارتی دیگر سرپرست نمیتواند جهت افراد تحت تکفل خود یک طرح و برای افراد غیر تحت تکفل خود طرح دیگری را اختیار نماید.

2- دسته دوم:

افراد شاغل در کلیه مراکز درمانی اعم از مراکز کلینیکی و پاراکلینیکی و مطب ها با ارائه لیست تامین اجتماعی و یاقرارداد معتبر وزارت کار و امور اجتماعی در صورتیکه به تائید انجمن رسیده و یا از طریق کارفرما که یکی از اعضای انجمن صنفی می‌باشد ( پزشک ، پیراپزشک و یا مدیریت قانونی متصدی  مرکز درمانی یا مطب ) معرفی شده باشد میتوانند خود وخانواده تحت تکفل را تحت پوشش درآورند .

توضیح 4: مشمولین دسته دوم فقط میتوانند در طرح 3 شرکت نموده و صرفا خود و افراد تحت تکفل 1 را بیمه نمایند.

(به عبارتی دیگر این دسته قدرت انتخاب از میان 3 طرح را نداشته و نیز نمیتوانند افراد غیر تحت تکفل را بیمه نمایند)

نکته یک:  منظور از اعضای خانواده ، همسر ، فرزندان و سایر افراد تحت تکفل بیمه شده اصلی می باشند که به تبع بیمه شده اصلی دارای دفترچه بیمه گر اول ( تامین اجتماعی ، خدمات درمانی ) باشند .

نکته دو: بیمه شدگان اصلی میتوانند صرفاً در ابتدای قراداد (لیست اولیه) والدین، خواهر و برادر، عروس و داماد و نوه غیر تحت تکفل خود را با حداقل 50  درصد اضافه نرخ تحت  پوشش قرار دهند .

نکته سه: فرزندان اناث گروه اول تا هنگام ازدواج و یا اشتغال به کار، بیمه  می باشند.

نکته چهار: فرزندان ذکور بیمه شدگان گروه اول در هر شرایط تا قبل از ازدواج و یا اشتغال به کار و بدون در نظر گرفتن شرط سنی

میتوانند تحت پوشش قرار گیرند. ولی در صورت ازدواج به شرط پرداخت حق بیمه بالاتر و حضور تمامی اعضای خانواده میتوانند بعنوان افراد غیر تحت تکفل و با پرداخت 50 درصد حق بیمه بیشتر تحت پوشش قرار گیرند.

1-2-5 ت ) فرزندان معلول ذهنی و جسمی بیمه شدگان ، در صورت تحت تکفل بودن ، بدون در نظر گرفتن شرط سنی بیمه خواهند بود ( با توجه به مفاد قرارداد و رعایت استثنائات در شرایط عمومی پیوست ).

2-2-5 ت )  پوشش بیمه ای فرزندان ذکور که در شروع قرارداد مشمول بیمه شده اند تا پایان سال قرارداد ادامه خواهد داشت .

3-2-5 ت ) در صورت فوت، بازنشستگی و یا از کار افتادگی بیمه شده اصلی، پوشش بیمه ای بازماندگان متوفی، بازنشستگان و بیمه‌شدگان تبعی وی و از کار افتادگی مشروط به پرداخت حق بیمه، صرفأ تا پایان مدت قرارداد ادامه خواهد یافت.

4-2-5 ت ) کلیه پزشکان و پیراپزشکان اناث می توانند همسر و تمامی فرزندان خود را همانند سایر بیمه شدگان با پرداخت حق بیمه یکسان و رعایت مفاد این قرارداد صرفاً در ابتدای قرارداد ، بیمه نمایند.

جدول افراد تحت پوشش بیمه های سپید جامگان:

1- دسته اول

2- دسته دوم

افراد شاغل در کلیه مراکز درمانی اعم از مراکز کلینیکی و پاراکلینیکی و مطب‌‌ها، داروخانه‌ها، مراکز آزمایشگاهی و رادیولوژی، مراکز آموزشی و پژوهشی با موضوع درمان و سلامت

شزایط حذف و اضافه افراد در طرح

1)   بیمه گذار (انجمن صنفی) مکلف است در طول مدت قرارداد ، در تاریخ  بیست و پنجم هر ماه، تغییرات ناشی از افزایش و کاهش تعداد بیمه شدگان را مطابق تبصره های 1 و 2 ماده 3 برای بیمه گر از طریق مجری ارسال نماید.

1-1:  افرادیکه در طول مدت قرارداد می توانند به بیمه شدگان اضافه شوند عبارتنداز: نوزادان تازه متولد شده، همسر اعضای انجمن ، که ازدواج کرده اند و افرادی که در اثنای سال بیمه ای تحت کفالت بیمه شده اصلی قرار خواهند گرفت(منوط به اعلام بیمه گذار حداکثر ظرف یک ماه پس از احراز کفالت ) تاریخ موثر برای شروع پوشش بیمه ای نامبردگان از اولین روز ماه  اعلام کتبی بیمه گذار و یا زمانهایی است که در موضوع فراخوان بعنوان تاریخ شروع بیمه نامه اعلام و توافق گردیده است، خواهد بود . بیمه گذار موظف است کلیه مدارک و اطلاعات مرتبط با بیمه شدگان از قبیل مستندات ازدواج ، شروع به فعالیت در مراکز و سایر مستنداتی که تائید بر رعایت ضوابط و مفاد قرارداد میباشد را در صورت تقاضای بیمه گر ارائه نماید.

1-2: نوزادان از بدو تولد بیمه می باشند منوط به آنکه بیمه گذار لیست آنان را حداکثر تا یک  ماه پس از تولد به بیمه گر اعلام نماید در غیر اینصورت ، به قرارداد سال بعد موکول می گردند.

1-3: ارائه خدمات به کلیه نوزادان بدو تولد ، تا یک هفته پس از تاریخ ولادت  با ارائه نامه از سوی بیمه گذار(انجمن صنفی ایران) امکان پذیر می باشد و بیمه گذار یا سرپرست  متعهد می گردند حق بیمه ماه های مورد عمل را به حساب شرکت بیمه کوثر واریز نماید، لازم به ذکر است ارائه کلیه خدمات بیمه ای به اینگونه بیمه شدگان پس از مدت ذکر شده منوط به ارائه نامه رسمی بیمه گذار و یا نماینده بیمه گذار و یا سرپرست و نیز شناسنامه نوزاد می باشد .

1-4: چنانچه نوزاد پس از تولد فوت نماید ، در صورت دارا بودن هزینه های درمانی کاهش آن از لیست بیمه شدگان بدون برگشت حق بیمه امکان پذیر می باشد .

1-5: موارد حذف بیمه شدگان عبارتست از : فوت ، خروج از کفالت و نیز اعضای انجمن که رابطه همکاری یا استخدامی آنان با بیمه گذار قطع می شود، تاریخ موثر برای حذف بیمه شدگان مستند به اعلام کتبی بیمه گذار و از ابتدای ماه بعد از تاریخ وصول نامه بیمه گذار خواهد بود .

1-6: چنانچه بیمه شدگان از خدمات بیمه مازاد درمان گروهی استفاده نموده باشند ( خسارت دریافت کرده باشند اعم از معرفی نامه، بیمارستانی و سرپایی) در هنگام حذف ، حق بیمه ماه های باقیمانده از قرارداد برگشت داده نخواهد شد و بیمه گذار (یا سرپرست) موظف به پرداخت حق بیمه ایشان تا پایان قرارداد خواهد بود .

1-7: در ماه پایانی بیمه نامه امکان افزایش و کاهش بیمه شدگان به استثناء نوزاد بدو تولد امکان پذیر نمی باشد.

1-8:  در تمدید کوتاه مدت بیمه نامه به هر دلیل ، افزایش و کاهش بیمه شدگان به استثناء نوزاد بدو تولد امکان پذیر نمی باشد.

2)  افرادی که اسامی و مشخصات آنان و هر یک از اعضای خانواده شان در لیست اسامی اولیه و تغییرات موضوع تبصره های 2 و 3 ماده 3 شرایط خصوصی قراداد درج نشده باشد باستناد از قلم افتادگی نمیتوانند جزء بیمه شدگان این قرارداد قرار بگیرند و در صورت تمایل ، به قرارداد سال بعد و یا فراخوان های بعد ، موکول می گردند.

3) با توجه به اینکه بین اعضای انجمن صنفی و انجمن رابطه استخدامی وجود ندارد. بدیهی است وظیفه انجمن بعنوان بیمه گذار صرفا تایید اعضا و افراد تحت پوشش بوده و تمامی مسئولیت تامین و پرداخت و ضمانت پرداخت بعهده سرپرست خواهد بود.

شرایط پرداخت حق بیمه

بیمه گذار(انجمن صنفی پزشکان ایران) موظف است حق بیمه مندرج در قرارداد را از طریق مجری با توجه به تعداد بیمه شدگان در ابتدای هر قرارداد، بابت پرداخت نقدی تمام حق بیمه سالیانه و یا پرداخت 45 درصد نقدی اولیه به حساب جاری 4427824694 بانک ملت تهران نو با شناسه پرداخت   17000801044130  بنام شرکت بیمه کوثر واریز نماید. لازم به ذکر است در صورت واریز به حسابی غیر ، شرکت بیمه کوثر و کد شناسه پرداخت فوق الذکر، شرکت بیمه هیچ مسئولیتی نسبت به پرداخت خسارت احتمالی نخواهد داشت.

2 – سرپرستانی که بیمه نامه را به شکل اقساط خریداری مینمایند بابت 55 درصد باقیمانده جمع حق بیمه می بایست صرفا با هماهنگی نمایندگی مجری اقساط را در حداکثر سه قسط (اول ماه چهارم و اول ماه هشتم و اول ماه دهم قرارداد) توسط چک معتبر صیادی در وجه همان شماره حساب فوق صادر و تحویل نمایندگی مجری یا نماینده انجمن صنفی پزشکان ایران نموده و رسید دریافت دارند.

توضیح: سرپرست هر خانواده صرفا با هماهنگی و پذیرش نماینده مجری میتواند پرداخت را به شکل اقساط انجام دهد. و در صورتی که به هر علت نمایندگی مجری روش اقساط را نپذیرد . خرید بیمه نامه نقدی امکانپذیر خواهد بود

نکته یک: مهلت پرداخت حق بیمه قطعی می باشد در صورت عدم پرداخت بموقع حق بیمه ، ویا عدم وصول چک اقساط ، پرداخت خسارت جهت کلیه افراد آن خانواده ، با صدور الحاقی تعلیق میگردد . و بیمه گر در زمان تعلیق تعهدی نسبت به جبران خسارت ندارد بدیهی است به محض پرداخت حق بیمه های معوق قرارداد  با صدور الحاقی رفع تعلیق ، مجددأ به حالت اول در خواهد آمد.

نکته دو: بیمه گذار تلاش مینماید با اطلاع رسانی و تمهیدات لازم ، سرپرستان بیمه شدگان را ملزم نماید تا جهت ارائه خدمات به بیمه شدگان محترم از سوی بیمه گر حداقل مبلغ قسط اول حق بیمه صادره در ابتدای تاریخ شروع قرارداد را در وجه شرکت بیمه کوثر به صورت علی الحساب واریز نمایند . بدیهی است چنانچه قسط اول هر خانواده در شروع قرداد واریز نگردد . نام سرپرست از قرارداد حذف و به قرارداد های بعدی ارجاع داده خواهد شد .

نکته سه: اعتبار این بیمه نامه منوط به پرداخت بدهی بر اساس اعلامیه بدهکار که به همراه ارائه لیست اولیه صادر می گردد که جزء لاینفک بیمه نامه است می باشد و در صورت عدم پرداخت به موقع حق بیمه یا عدم وصول و نکول اسناد تجاری ، بیمه گر فقط به تناسب حق بیمه دریافتی با حق بیمه ای که مطابق اعلامیه بدهکار می بایست تازمان وقوع حادثه پرداخت می شد ، مسئول جبران خسارت خواهد بود .

نکته چهار:  حق بیمه مربوط به تغییرات ماهانه بیمه شدگان ( افزایش – کاهش ) که بوسیله الحاقی تعیین میگردد میبایست همراه با حق بیمه سایر بیمه شدگان در ماههای آتی حداکثر تا دهم ماه بعد تسویه شود.

1-4-5 ت ) در مورد افزایش تعداد بیمه شدگان ، حق بیمه کسر ماه یک ماه تمام محاسبه می شود.

2-4-5 ت ) در مورد کاهش تعداد بیمه شدگان ، حق بیمه ماه مورد عمل قابل برگشت نمی باشد.

حدود تعهدات

1: تعهدات این قرارداد برای معالجاتی است که تاریخ شروع آنها در صورتحساب بیمار ، مربوط به مدت تعیین شده در قرارداد باشد ، لازم به ذکر است خسارت های درمانی مربوط به ادامه معالجات حوادثی که قبل از تاریخ شروع پوشش این قرارداد برای بیمه شده اتفاق افتاده باشد در تعهد نمی باشد .

2: دوره انتظار : مدت زمانی است که در طول آن بیمه گر تعهدی به جبران خسارت های ذیل ندارد .

2-1: زایمان ( اعم از طبیعی و سزارین )

که مدت آن درگروهای زیر 250 نفر 9 ماه و از 250 نفر الی 1000 نفر ، 6 ماه و برای گروههای بالای 1000 نفر فاقد دوره انتظار است .که در این قرارداد بابت بیمه شدگان گروه اول دوره انتظار اعمال نگردیده و جهت گروه دوم 6 ماه محاسبه میگردد.

2-2: بیماری های مزمن.

شامل فتق ، لوزه و گواتر ، انواع سل ، صرع ، پروستات ، دیسک ستون فقرات ، بیماریهای نئوپلاستیک ، پولیپ ، انحراف بینی و سینوزیت مزمن ، کیست تخمدان ، هیسترکتومی ، سیستوسل و رکتوسل ، نارسایی مزمن کلیه ، سنگ کلیه و کیسه صفرا ، ماستیوئیدکتومی ، کاتاراکت ، امراض مزمن قلبی ، عروقی ، دیابت ( به استثناء موارد اورژانس که منجر به بستری بیمار در سی سی یو و آی سی یو می شود ) که مدت آن در مورد مشمولین گروه اول فاقد دوره انتظار و جهت مشمولین گروه دوم 3 ماه دوره انتظار معین میگردد.

فرانشیز

درصد معینی از هزینه های درمانی است که تاًمین آن بر عهده بیمه شده می باشد و در مواردی که بیمه شده از مزایای پوشش بیمه ای بیمه گر اول استفاده نماید، از بیمه شده فرانشیزی کسر نخواهد شد در غیر اینصورت فرانشیز قابل پرداخت بیمه شده ، معادل فرانشیز مندرج در قرارداد خواهد بود. که در این قرارداد کلیه فرانشیز ها بابت هر سه طرح 20 درصد می‌باشد.

پزشک معتمد

بیمه شدگان موظفند قبل از بستری و انجام اعمال زیر توسط پزشک معتمد بیمه گر معاینه و تائیدیه دریافت نمایند: (لیست پزشکان معتمد شرکت را می توانید از صفحه مراکز درمانی طرف قرارداد(http://kins.ir/Category/1) و با انتخاب پزشکان معتمد از منوی نوع مراکز طرف قرارداد دریافت نمایید.)

1-) رفع عیوب انکساری چشم مانند : لیزیک ، لازک ،PRK و …

2-) استرابیسم ( انحراف چشم )

3-) سپتو پلاستی ( انحراف بینی )

هزینه های مربوط به مراکز غیر طرف قرارداد

بیمه شده در انتخاب هر یک از بیمارستانها و مراکز درمانی مجاز مختار بوده و در اینصورت پس از پرداخت هزینه های مربوطه می بایستی صورتحساب بیمارستان را بانضمام نظریه پزشک یا پزشکان معا لج در خصوص علت بیماری و شرح معالجات انجام شده از طریق نماینده مجری به آدرس: تهران، خ عبداله زاده، خ سرآبادانی، پلاک 27، بالای خبرگزاری موج، طبقه سوم، شرکت خدمات بیمه ای درایت لحظه های شاد زندگی (دلشاد) به بیمه گر تسلیم نماید

ترتیب بستری شدن بیمه شدگان

1-) بیمارستانهای غیر طرف قرارداد :

1-1) سرپرست بیمه شده موظف میباشد ، حدااکثر ظرف مدت 48 ساعت از زمان بستری خود و یا افراد تحت پوشش در بیمارستان و قبل از ترخیص ، مراتب را از طریق بیمه گذار یا نماینده مجری  به بیمه گر اطلاع دهد .

2-1)بیمه شده پیش پرداخت و هزینه های بیمارستانی را راسأ تامین خواهد نمود.

3-1)سرپرست بیمه شده مدارک مورد نیاز موضوع  بند 9-3 را ترجیحآ از طریق نماینده بیمه گذار ویا نماینده مجری جهت اخذ خسارت درمان برای بیمه گر ارسال خواهد نمود .

4-1) بیمه شدگان می توانند ابتد نسبت به دریافت سهم خود از بیمه گر اول ( سازمان خدمات درمانی ، تامین اجتماعی یا خدمات درمانی نیروهای مسلح) اقدام و سپس با ارئه کپی برابر اصل مدارک بیمارستانی و کپی چک در یافتی از سازمان فوق الذکر از طریق نماینده بیمه گذار به بیمه گر ، هزینه های انجام شده را با رعایت ماده 7 تا سقف مقرر بر اساس مفاد این قرارداد دریافت نمایند.

5-1) در مواردی که بیمه شده از مزایای پوشش بیمه ای بیمه گر اول استفاده نمی نمایند ، مشمول فرانشیز موضوع این قرارداد خواهد گردید.

6-1) محاسبه هزینه های بیمارستانی ، بر اساس تعرفه بیمارستان یا مراکز درمانی هم درجه طرف قرارداد با بیمه گر بوده و در صورت عدم وجود قرارداد با بیمارستانهای همتراز ، تعرفه های تعیین شده توسط شرکت های بیمه و بیمه مرکزی ایران ملاک عمل خواهد بود . در صورتحسابهایی که حق العمل جراح در آنها تعیین نگردیده این هزینه ها حداکثر معادل 5 برابر تعرفه خدمات درمانی مشروط به اینکه از تعهدات بیمه گر بیشتر نباشد محاسبه و پرداخت خواهد شد.

2-) بیمارستانها و سایر مراکز درمانی طرف قرارداد:

1-2) با ارائه مدارک مورد نیاز، بیمه شدگان می توانند ضمن رعایت مفاد اعلامیه مربوط به نحوه سرویس دهی درمان در این شرکت مستقیمأ به بیمارستانهای طرف قرارداد به آدرس (http://kins.ir/Category/1) مراجعه و بستری گردند.

2-2)  هزینه های خارج از تعهد و خارج از سقف برعهده بیمه شده می باشد و در صورت پرداخت اینگونه هزینه ها توسط بیمه گر ، از تاریخ اعلام کتبی آن به بیمه گذار ، مبلغ اعلام شده می بایست حداکثر ظرف مدت یک ماه در وجه بیمه گر پرداخت شود.

3-) مدارک لازم جهت پرداخت خسارت :

1-3)دستور پزشک معالج مبنی بر لزوم و علت بستری یا نوع عمل جراحی ( در بیمارستانهای طرف قرارداد با ذکر نام بیمارستان جهت بستری بیمار در این بیمارستانها.

2-3) اصل مدارک و صورتحساب بیمارستان به انضمام نظریه پزشک یا پزشکان معالج در خصوص علت بیماری و شرح معالجات انجام شده ( در صورت استفاده از بیمارستانهای غیر طرف قرارداد ).

3-3) ارائه اصل شناسنامه، برای فرزندان اناث بالای 18 سال و برای فرزندان ذکور بالای 22 سال ،.

4-3) فتوکپی دفترچه بیمه ( بیمه گر اول ) بیمه شده اصلی و بیمار .

5-3) فتوکپی کارت ملی بیمار و سرپرست

4) بیمه شدگان جهت دریافت عینک از مراکز طرف قرارداد شرکت بیمه کوثر می بایست صرفاً به مراکز ثبت شده در سایت شرکت مراجعه نمایند .

1-4) بیمه شدگان می توانند جهت دریافت عینک (همچون  خدمات دندانپزشکی )به مراکز طرف قراداد بیمه کوثر(که بر روی سایت بیمه کوثر اعلام گردید است)( http://kins.ir/Category/1)مراجعه نمایند و تا سقف قرارداد خود، از تعهد عینک طبی ، بهره مند گردند.

2-4) در صورت مراجعه بیمه شدگان به مراکز عینک سازی و اپتومتری، غیر طرف قراداد ، می بایست به همراه نسخه چشم پزشک یا اپتومتریست غیرطرف قرارداد ،بعلاوه فاکتور معتبر هزینه انجام شده (ممهور به مهر و امضا ،عینک سازی )و نیز عینک خریداری شده ،به اپتومتریست معتمد بیمه کوثر(که بر روی سایت بیمه کوثر اعلام شده است)مراجعه نموده و پس از تاییدیه وی ، اسناد و هزینه را به بیمه کوثر جهت دریافت خسارت ارائه نماید.

5-) پوشش دندانپزشکی ، فقط با شرایط ذیل در این قرارداد امکان پذیر می باشد .

1-5) دندانپزشکی به عنوان یک پوشش اضافه در درمان می باشد که می بایست توسط بیمه گذار خریداری گردد و پرداخت هزینه های آن بر اساس تعرفه دندانپزشکی شرکت بیمه کوثر می باشد .

2-5) بیمه شدگان میتوانند برای استفاده از خدمات دندانپزشکی به مراکز دندانپزشکی طرف قرارداد بیمه گر مراجعه نمایند کلیه دندانپزشکانی که در مراکز طرف قرارداد با بیمه گر همکاری دارند ( اعم از سهامداران -شرکاء- مهمان – قراردادی – مدعو و …….) طرف قرارداد می باشند بدیهی است در صورت دریافت هر گونه وجهی درمراکز دندانپزشکی طرف قرارداد که خارج از ضوابط این قرارداد باشد وجه مذکور عینا به بیمه شده مسترد می گردد.

3-5) پوشش دندانپزشکی بصورت مجزا قابل ابتیاع نمی باشد .

4-5) پوشش دندانپزشکی همچون بیمه مکمل درمان ،  برای تمام اعضاء خانواده و بر اساس بند های این قرارداد می باشد.

5-5) تعرفه دندانپزشکی بدون در نظر گرفتن تاریخ انعقاد و انقضاء این قرارداد بر اساس عرف بیمه در کشور و بر اساس تعرفه سندیکای بیمه گران میباشد.

6) بیمه شدگان می توانند با رعایت موارد ذیل به مراکز دندانپزشکی غیر طرف قرارداد با بیمه گر مراجعه نمایند.

1-6) بیمه شدگان غیر از گروه استثناء شده در توضیح زیر ، میبایست پس از اتمام خدمت در مراکز غیرطرف قرارداد دندانپزشکی، با مراجعه به دندانپزشک  معتمد بیمه گر، تائیدیه انجام کار را دریافت نمایند.در غیر اینصورت هزینه انجام شده ،قابل پرداخت نمیباشد.

استثناء : صرفا بیمه شدگان تحت تکفل خانواده پزشکان و دکترای حرفه ای ( داروسازان و آزمایشگاهی ) از گروه اول ، بر اساس حسن نیت و اعتماد همکاری بابت خود و خانواده بابت هزینه های دندانپزشکی در مراکز غیر طرف قرارداد ، احتیاج به تائید دندانپزشک معتمد ندارند . و صرفا با تائید سرپرست که خود پزشک بوده و با مهر نظام پزشکی سرپرست و تائید نماینده خسارت مستقر در نمایندگی مجری پذیرفته میشود.و بیمه گر بنارا بر صحت موضوع مینماید  ، مگر آنکه خلاف آن ثابت شود که مطابق ضوابط رفتار خواهد شد.

2-6)  هزینه های انجام کار، در مراکزغیرطرف قرارداد بابیمه گر، طبق تعرفه های دندانپزشکی اعلام شده از سوی بیمه گر، محاسبه و پرداخت میگردد.

3-6)  هزینه ویزیت تائید انجام کار توسط دندانپزشک معتمد ، بر عهده شرکت بیمه گر می باشد .

4-6)  هزینه های انجام شده در مراکز غیرطرف قراداد دندانپزشکی از تاریخ انجام خدمت،در طول قرارداد بمدت شش ماه و پس ازپایان قرارداد ، بمدت سه ماه معتبر بوده و پس از این مدت به هیچ عنوان قابل پرداخت نمیباشد.

7) نسخ صادره از سوی دندانپزشک غیرطرف قرارداد میبایست شامل موارد ذیل باشد:

1-7) نام ونام خانوادگی کامل بیمار بدون خط خوردگی

2-7)  تاریخ انجام خدمت بدون خط خوردگی

3-7) توضیح کامل جزئیات و شرح درمان صورت گرفته بهمراه مبلغ دریافتی، بدون خط خوردگی

4-7) مهر نظام پزشکی و امضاء دندانپزشک ارائه دهنده خدمت

5-7)  تمامی موارد ذکر شده بالا میبایست در سربرگ رسمی دندانپزشک ارائه دهنده خدمت ، که شامل آدرس مطب ایشان میباشد،ثبت و ذکر گردد.

6-7) در مواردی که کار صورت گرفته برای بیمار شامل چندین مرحله میباشد، باید پس پایان انجام تمام کارها توسط دندانپزشک، صورتحساب و نسخه صادر گردد و لذا درصورتیکه کار انجام یافته توسط دندانپزشک ناقص باشد ،هزینه قابل محاسبه و پرداخت نمیباشد.

7-7) در مورد خدمات درمان ریشه دندان(عصب کشی)و جراحی های دندان در نسج نرم و سخت ارائه رادیوگرافی(عکس دندان) قبل و بعد از انجام درمان الزامی است.

8-7) برای جراحی لثه،رادیوگرافی OPG    الزامی بوده و این عمل صرفا میبایست توسط متخصص لثه(پریودنتیست)صورت بگیرد.

9-7) خدمات فضا نگهدارنده ثابت و متحرک صرفا توسط متخصصین دندانپزشکی کودکان(اطفال) قابل انجام میباشد.

10-7) هزینه های جرم گیری و بروساژ کامل هرفک یکبار در سال قابل پرداخت است.

11-7) خدمات پروتزهای متحرک طبق ظوابط تنها یکبار در طول عمر در مراکز غیر طرف قرارداد قابل پرداخت است.

12-7) تمامی خدمات دندانپزشکی ارائه شده به بیمار در مراکز طرف قرارداد و غیر طرف قرارداد در سیستم مکانیزه ثبت میگردد.لذا خدمات تکراری قابل پرداخت نمیباشد.

13-7) تمامی مدارکی که در لیست جدول شرح خدمات و تعرفه های دندانپزشکی (پیوستی قرارداد)جهت دریافت خسارت توسط مراکز طرف قرارداد ذکر گردیده است برای مراکز غیرطرف قرارداد نیز لازم الاجرا میباشد .

14-7) حداکثر پنج واحد روکش دندان در مراکز غیر طرف قرارداد در طول مدت قرارداد قابل پرداخت می باشد.

15-7) بیمه شدگان هر پنج سال یکبار مجاز به دریافت هزینه های مربوط به دست دندان می باشند .

16-7) در صورت انجام درمان دندانپزشکی و پرداخت سهم بیمه گر اول ( همچون بیمه مکمل درمان ) فرانشیز کسر نمی گردد .

8) استثنائات دندانپزشکی :

1-8)  ایمپلنت ( کاشت دندان )

2-8)  ارتودنسی

3-8)  عیوب مادرزادی که قبل از انعقاد قرارداد  بیمه مشخص بوده و بیمه گذار از آن مطلع شده باشد .

4-8)  خدمات تکراری قابل پرداخت نمی باشد.

سایر شرایط قرارداد

ماده 10-  تعهد بیمه گر در مورد تصادفات :

1-10) چنانچه بیمه شده مقصر حادثه و فاقد گواهینامه معتبر متناسب با وسیله نقلیه باشد هزینه های درمانی نامبرده غیر قابل پرداخت می باشد.

2-10) در مورد حادثه تصادف با وسائل نقلیه چنانچه بیمه شده مقصر حادثه باشد با ارائه مدارک مورد نیاز از جمله گزارش نیروی انتظامی جمهوری اسلامی ایران هزینه های درمانی طبق مفاد قرارداد بررسی و پرداخت می شود.

3-10)  چنانچه بیمه شده زیان دیده باشد هزینه های درمان وی می بایست از طریق مقصر حادثه جبران گردد .

ماده 11: هزینه های حوادث

چنانچه هزینه ای در اثر حادثه بوجود آمده باشد برای پرداخت خسارت گزارش حادثه از مراجع ذیصلاح الزامی می باشد .

ماده 12: موارد عدم تعهد بیمه گر

بیمه گر نسبت به موارد زیر هیچگونه تعهدی نخواهد داشت :

1-12)  هزینه های اعلام شده در ماده 7 استثنا ئات شرایط عمومی بیمه مازاد درمان گروهی که به پیوست ضمیمه می باشد .

ماده 13: مهلت تحویل مدارک درمانی :

بیمه گذار متهعد است صورتحساب هزینه های درمانی موضوع این قرارداد را شش ماه از تاریخ انجام هزینه ها ی مربوطه در طول مدت اعتبار قرارداد و سه ماه پس از انقضاء قرارداد تحویل بیمه کوثر و یا نماینده مجری از طرف شرکت بیمه کوثر  نماید ، بدیهی است بعد از انقضاء این مدت بیمه کوثر هیچگونه تعهدی نسبت به پرداخت آن نخواهد داشت .

ماده 14 : مهلت پرداخت هزینه های درمانی :

 بیمه گر موظف است حداکثر ظرف مدت 30 روز  پس از دریافت اسناد بیمارستانی و 15 روز پس از دریافت اسناد پاراکلینیکی و مدارکی که بتواند بوسیله آنها میزان خسارت وارده و حدود تعهد خود را تشخیص دهد خسارات را پرداخت نماید.

ماده 15: نحوه معرفی نماینده از سوی بیمه گذار :

 بیمه گذار موظف است قبل از شروع قرارداد نماینده رسمی سازمان خود را به نماینده مجری و شرکت بیمه گر معرفی نماید ، این نماینده رابط بین بیمه گر ، نماینده مجری و بیمه گذار بوده و کلیه امور مربوط به وظایف بیمه گذار و بیمه شده را بعهده دارد . بدین ترتیب بیمه شدگان میبایست امور درمانی خود را در قالب این قرارداد به کمک ایشان انجام دهند و حتی الامکان از مراجعه مستقیم به بیمه گر خودداری نمایند.

ماده 16: مهلت اعتراض:

چنانچه بیمه گذار و یا بیمه شده در خصوص خسارت پرداخت شده با اشکالی مواجه باشند می توانند ظرف مدت 3 ماه از تاریخ پرداخت خسارت مراتب را از طریق نماینده بیمه گذار و یا نماینده مجری ، به صورت مکتوب به بیمه گر اعلام نمایند ، در غیر اینصورت خسارت پرداخت شده قطعی تلقی خواهد شد.

ماده 17: حق تحقیق بیمه گر

به منظور تسریع در رسیدگی و پرداخت خسارت به بیمه شدگان ، حق تحقیق در مورد چگونگی درمان و معالجات انجام شده و همچنین بررسی نسخ و مدارک مربوطه برای بیمه گر محفوظ می باشد.

ماده 18- حل اختلاف نظر :  

در صورت بروز هر گونه اشکال در تفسیر و نحوه اجرای قرارداد ، موضوع حتی الامکان از طریق مذاکرات فیمابین حل و فصل خواهد شد در غیر اینصورت رای مراجع ذیصلاح نافذ می باشد.

ماده 19  مدت بیمه :  

مدت این قرارداد یکسال تمام هجری شمسی است که از ساعت 24 تاریخ شروع قرارداد آغاز و در ساعت 24 تاریخ انقضاء قرارداد خاتمه می یابد .

ماده 20 شرایط تمدید قرارداد :

 تمدید قرارداد برای سالهای بعد با توافق بیمه گر و بیمه گذار انجام خواهد شد.

ماده 21- شرایط گوناگون :

1-21) در صورتیکه در طول مدت قرارداد هر گونه تخلفی از سوی بیمه شده صورت پذیرفته شود، که پس از بررسی تخلف آن بیمه شده تائید گردد، می بایست تمام خسارت پرداخت شده به شرکت بیمه گر عودت گردد و همچنین بیمه شده به همراه کلیه اعضاء خانواده از پوشش بیمه مازاد درمان گروهی حذف گردیده و بیمه گذار متعهد می گردد کلیه حق بیمه ماه های باقی مانده تا پایان قرارداد را پرداخت نماید .

2-21) هر گونه تغییری در شرایط قرارداد با توافق طرفین و بوسیله صدور الحاقی که جزء لاینفک قرارداد می باشد انجام خواهد پذیرفت.

3-21) تعداد کل نفرات بیمه شدگان ( لیست اولیه درمان) و حق بیمه متعلقه پس از اعلام رسمی بیمه گذار به وسیله الحاقیه از سوی بیمه گر اعلام می گردد . بدیهی است مهلت اعلام لیست اولیه توسط بیمه گذار حداکثر یک ماه پس از تاریخ شروع قرارداد می باشد .

4-21) شرکت بیمه کوثر به منظور سرعت بخشیدن و سهولت ثبت نام بیمه شدگان محترم اقدام به حذف کارت بیمه مکمل درمان نموده و کلیه خدمات خود را از طریق کارت ملی و با صدور معرفی نامه بیمارستان ارائه می نماید لذا بیمه شده موظف است در نگهداری کارت ملی خود و خانواده نهایت توجه و دقت را بنماید. در صورت مفقود شدن کارت ملی ، ادامه سرویس درمانی ، در صورت نیاز ، طبق نامه رسمی بیمه گذار به بیمه گر ، مبنی بر مفقودی کارت ملی بیمه شده ، امکان پذیر خواهد بود

5-21) درکلیه مواردی که در این قرارداد ذکری از آنها به میان نیامده بر طبق شرایط عمومی پیوست که جزء لاینفک بیمه نامه می باشد بر طبق قوانین جاری مملکت عمل خواهد شد.

نوع و سقف پوشش ها

مشمولین طرح درمان سید جامگان کوثر

دسته اول:

گروه پزشکان گروه پیرا پزشکان
گروه1- جراحان متخصص زنان و زایمان، جراحان عمومی، بیهوشی، ارتوپدی گروه1- ماماهای شاغل در بیمارستان، دندانپزشکان تجربی، بهداشت کاران دهان و دندان
گروه2- جراحان متخصص قلب، مغز و اعصاب، چشم، ترمیمی و پلاستیک، ارولوژی گروه2- کارشناسان ارشد بیهوشی، تکنسین های بیهوشی، کارشناسان فیزیوتراپی، پرستاران و بهیاران
گروه3- جراحان متخصص فک و صورت، گوش و حلق و بینی، دندان و لثه، پوست، اطفال گروه3- پرستاران و بهیاران سایر بخش ها، تکنسین و پرستاران و بهیاران اتاق عمل، سوپروایز آموزشی
گروه4- متخصص غیر جراح و جراحانی که به عللی جراحی انجام نمی دهند، دندان پزشکان، پزشک عمومی داخلی، آندوسکوپی، رادیولوژی، میکروبیولوژی، داروسازی و ماماهایی که دارای مطب مستقل هستند. گروه4- کارشناسان و تکنسین های رادیولوژی، MRI، CT، کارشناسان و تکنسین های آزمایشگاه

دسته دوم:

افراد شاغل در کلیه مراکز درمانی اعم از مراکز کلینیکی و پاراکلینیکی و مطب‌‌ها، داروخانه‌ها، مراکز آزمایشگاهی و رادیولوژی، مراک آموزشی و پژوهشی با موضوع درمان و سلامت

پیرو تفاهم نامه فی مابین انجمن صنفی پزشکان و پیراپزشکان و بیمه کوثر، کلیه خدمات بیمه ای در موضوع بیمه های صنفی بازرگانی از جمله مکمل درمان و دندانپزشکی به اعضا انجمن با شرایط ویژه و استثنائی ارائه خواهد شد.

راهنمای ثبت نام

آپلود و یا ارسال مدارک لازم جهت کلیه بیمه شدگان به تفکیک (سرپرست و تمامی افراد تحت تکفل و غیر تحت تکفل نام برده در بیمه نامه تکمیلی درمان و دندانپزشکی) از طریق لینک ثبت نام و یا به صورت مراجعه حضوری به شرکت خدمات بیمه ای دلشاد (درایت لحظه های شاد) و همچنین تکمیل فرم ثبت نام به صورت آنلاین یا حضوری

1- سرپرست در دسته اول: تصویر (کارت ملی، صفحه اول و دوم شناسنامه، صفحه اول دفترچه بیمه گر پایه (تأمین اجتماعی، خدمات درمانی، سلامت ایرانیان)، کارت عضویت انجمن صنفی پزشکان ایران و یا معرفی‌نامه رسمی از انجمن)

2- سرپرست در دسته دوم: تصویر (کارت ملی، صفحه اول و دوم شناسنامه، صفحه اول دفترچه بیمه گر پایه (تأمین اجتماعی، خدمات درمانی، سلامت ایرانیان)، برگ معرفی از مؤسس مرکز درمانی کلینیکی یا پاراکلینیکی، اسناد مثبته دال بر اشتغال در مرکز درمانی(لیست تأمین اجتماعی یا فیش حقوقی یا…، کارت عضویت فرد مؤسس(مدیر یا مسئول مرکز درمانی معرف) در انجمن صنفی))

3- افراد تحت تکفل در دسته اول و دوم: تصویر (کارت ملی، صفحه اول دفترچه بیمه گر پایه (تأمین اجتماعی، خدمات درمانی، سلامت ایرانیان))

4- افراد غیر تحت تکفل در دسته اول: تصویر (کارت ملی، صفحه اول دفترچه بیمه گر پایه (تأمین اجتماعی، خدمات درمانی، سلامت ایرانیان)))

آدرس مراکز طرف قرارداد

آدرس کلیه مراکز طرف قرارداد شرکت بیمه کوثر اعم از مراکز مراکز بیمارستانی، مراکز جراحی محدود، مراکز دندان پزشکی، مراکز تصویربرداری، آزمایشگاه، مراکز رادیوتراپی، مراکز پزشکی هسته ای، مراکز پزشکی هسته ای، درمانگاه، مراکز فیزیوتراپی، پزشکان معتمد، دندان پزشکان معتمد، اپتومتریست معتمد (جهت تایید عینک، لیزیک، لازک،PRK) از طریق این لینک قابل دسترسی است.

لازم به ذکر است اسامی موجود طبق آخرین تغییرات به روز و آنلاین می‌باشد.

راهنمای دریافت خسارت

1) مدارک لازم جهت پرداخت خسارت :

1-1) دستور پزشک معالج مبنی بر لزوم و علت بستری یا نوع عمل جراحی ( در بیمارستانهای طرف قرارداد با ذکر نام بیمارستان جهت بستری بیمار در این بیمارستانها.

1-2) اصل مدارک و صورتحساب بیمارستان به انضمام نظریه پزشک یا پزشکان معالج در خصوص علت بیماری و شرح معالجات انجام شده  ( در صورت استفاده از بیمارستانهای غیر طرف قرارداد ).

1-3) ارائه اصل شناسنامه ، برای فرزندان اناث بالای 18 سال و برای فرزندان ذکور بالای 22 سال.

1-4) فتوکپی دفترچه بیمه ( بیمه گر اول ) بیمه شده اصلی و بیمار.

1-5) فتوکپی کارت ملی بیمار و سرپرست.

بیمه‌شده در انتخاب هریک از بیمارستان‌های داخل کشور آزاد است و پس از پرداخت هزینه مربوط باید صورت‌حساب مرکز درمانی را به‌ انضمام نظریه پزشک یا پزشکان معالج در خصوص علت بیماری و شرح معالجات انجام‌شده دریافت و به بیمه‌گر تسلیم کند. در مواردی که بیمه‌شده با معرفی‌نامه بیمه‌گر از مراکز درمانی طرف قرارداد استفاده کند، صورت‌حساب مرکز درمانی مبنای محاسبه هزینه های مورد تعهد بیمه گر خواهد بود ، چنانچه بیمه شده بدون اخذ معرفی نامه به مراکز درمانی طرف قرارداد بیمه گر مراجعه نماید . هزینه های مربوطه حداکثر تا تعرفه مندرج در قرارداد بیمه گر با مراکز درمانی مربوط پرداخت خواهد شد . در صورتی که بیمه شده به مراکز غیر طرف قرارداد بیمه گر مراجعه نماید هزینه های مربوط بر اساس بالاترین تعرفه مندرج در قرارداد بیمه گر با مراکز درمانی هم درجه محاسبه و پرداخت خواهد شد .

نکته 1: در صورت استفاده بیمه‌شده از مراکز درمانی غیرطرف قرارداد و استفاده از سهم سایر بیمه‌گران مکمل، بیمه‌گر موظف است باقی‌مانده هزینه‌های مورد تعهد را تا سقف تعهدات بیمه‌نامه پرداخت کند؛ درهرصورت بیمه‌شده مجاز به دریافت خسارت از بیمه‌گران به مبلغی بیش از هزینه‌های انجام‌شده نیست. در صورت عدم‌دریافت سهم بیمه‌گر پایه، فرانشیز مندرج در قرارداد از هزینه‌های مزبور کسر خواهد شد . در مواردی که سهم دریافتی بیمه شده از سایر بیمه گرها ( بیمه گر پایه یا بیمه گر مکمل ) معادل و یا بیشتر از میزان فرانشیز مندرج در بیمه نامه شود فرانشیز کسر نخواهد شد .

نکته 2: بیمه گذار و یا بیمه شده موظف اند حداکثر ظرف مدت 5 روز از زمان بستری شدن هر یک از بیمه شدگان در بیمارستان و قبل از ترخیص ، مراتب را به بیمه گر اعلام کنند .

نکته 3: چنانچه بیمه شده هم زمان تحت پوشش بیش از یک شرکت بیمه باشد در الویت مراجعه به هر کدام از شرکتهای بیمه مخیر است .

    آدرس

    تهران، بلوار کشاورز، خیابان شهید عبدالله زاده،
    کوچه شهید سرآبادانی، پلاک 27، طبقه سوم

    تلفن

    021-88964062
    021-88957298
    021-88950984
    021-88962803
    0903-7896265
    021-88396254

    ایمیل

    [email protected]

    تلفکس

    02188396254